Психіка

Після щеплення бцж з’явився гнійничок – реакція на вакцину

З підвищенням захворюваності на туберкульоз відзначається невеликий приріст ускладнень після вакцинації БЦЖ. У середньому реєструється 1,2% ускладнень від кількості виконаних щеплень. У 0,003% випадків негативні реакції реєструються після ревакцинації.

Перше щеплення від туберкульозу отримують новонароджені діти у пологовому будинку. Після виконання маніпуляції нерідко розвиваються реакцію БЖЦ . Вони проявляються такими змінами:

  • гіперемія (почервоніння шкіри) у місці введення вакцини;
  • припухлість тканин;
  • формування невеликого гнійничка, що самостійно розкривається;
  • невиражене погіршення загального стану із підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр.

Поствакцинальні реакції, на відміну ускладнень, відносяться до варіанту норми.

Наслідки розвиваються протягом декількох днів після щеплення, проходять самостійно і не вимагають проведення терапевтичних заходів. Розвиток ускладнень після вакцинації можливий на тлі змін з боку організму дитини:

  • індивідуальні особливості функціональної активності імунітету (гіперергічна реакція);
  • наявність протипоказань до проведення вакцинації;
  • супутня соматична, інфекційна чи ендокринна патологія у дитини.

Розвиток поствакцинального ускладнення може спровокувати причини з боку медичного персоналу:

  • неправильна інтерпретація стану дитини;
  • неправильна техніка запровадження вакцини;
  • недотримання правил асептики та антисептики, спрямованих на недопущення інфікування тканин у галузі введення імунобіологічного препарату.

З’ясування причин розвитку ускладнень допомагає у призначенні правильного лікування.

Види ускладнень

Сучасна класифікація Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) включає чотири групи ускладнень, які можуть розвиватися після виконання БЦЖ:

  1. Локальні ураження – холодні абсцеси (обмежена порожнина, заповнена гноєм, без явищ запальної реакції), підшкірні інфільтрати, виразки, регіонарні лімфаденіти (запалення лімфатичних вузлів).
  2. Дисемінована, або персистуюча, БЦЖ-інфекція – вовчак, остити.
  3. Генералізована БЦЖ-інфекція з летальним кінцем – ускладнення розвивається дуже рідко на тлі тяжкого, переважно вродженого, імунодефіциту у дитини.
  4. Поствакцинальний БЦЖ-синдром – кільцеподібна гранульома, вузлувата еритема, висипання на шкірі.

Сучасна класифікація дозволяє систематизувати ускладнення та швидко підібрати оптимальні терапевтичні заходи.

Локальні реакції

Локальні реакції дома щеплення ставляться до 1 групі за класифікацією ВООЗ. Холодний абсцес – поширене ускладнення, яке розвивається при внутрішньом’язовому або підшкірному введенні вакцини. Зміни розвиваються через 3-6 тижнів після маніпуляції.

Спочатку утворюється ущільнення в тканинах (інфільтрат), який з часом розм’якшується (це означає, що рана загноїлася). Потім утворюється один або кілька нориць (канали), через які вміст абсцесу виходить назовні, залишаючи після себе виразку – абсцес нариває.

Загальний стан дитини при холодному абсцесі практично не змінюється. Лікування включає вичікувальну тактику.

Через період часу, необхідний для утворення гною, проводиться хірургічне розтин абсцесу, вишкрібання вмісту, промивання порожнини розчинами антисептиків та закладання ізоніазидової мазі.

Одночасно може призначатися загальна хіміотерапія із застосуванням протитуберкульозних засобів.

Нерідко реєструється розвиток наступних локальних побічних ефектів:

  • Келоїдний рубець – ускладнення розвивається після внутрішньошкірного введення вакцини. Воно найчастіше реєструється після ревакцинації (повторне щеплення для підтримки активності імунітету на належному рівні), що проводиться у віці дитини 7 років. Утворення являє собою локальне розростання грубих сполучнотканинних волокон. На відміну від інших причин (оперативне втручання, опіки, травми) при рубці після вакцини зміни формуються протягом тривалого періоду часу, який триває не менше 1 року. Зміни після щеплення БЦЖ можуть прогресувати дуже довго і не піддаватися хірургічній корекції. Після висічення сполучнотканинних волокон ймовірність повторного формування рубця залишається високому рівні.

  • Інфільтрат – ущільнення у сфері введення вакцини. При огляді видно, що шкіра навколо нього запалилася, припухла і почервоніла. При подальшому прогресуванні запального процесу, особливо після підшкірного або внутрішньом’язового введення імунобіологічного препарату, утворюється гнійничок. Тому інфільтрат може бути початковою стадією формування холодного абсцесу.

  • Виразка – порушення цілісності шкіри як кратерообразного поглиблення, яке формується самостійно чи після розтину холодного абсцесу з виходом гнійного вмісту через кілька місяців. В результаті розвитку наслідку навколо змін відзначається почервоніння шкіри, вона стає гарячою на дотик, що вказує на розвиток запальної реакції. Виразка гоїться протягом тривалого часу і важко піддається лікуванню.

До локальних ускладнень належить регіонарний лімфаденіт (у літературі можна зустріти назву «залицяється»).

Патологічне стан характеризується запальною реакцією, що розвивається у пахвових лімфатичних вузлах за введення вакцини. Через 2-4 місяці вузли збільшуються у розмірах, шкіра довкола не змінена.

Особливістю лімфаденіту після щеплення є відсутність болючих відчуттів на тлі розвитку запальної реакції.

У середньому розвиток ускладнень триває 2 місяці. Протягом цього періоду рекомендується постійне спостереження за загальним станом дитини, а також за можливим розвитком запальної реакції в галузі введення імунобіологічного препарату.

Остіт

При БЦЖ-оститі уражаються кістки. Ускладнення відноситься до дисемінованої персистуючої інфекції. Воно розвивається після проведення вакцинації у дітей до року та характеризується розвитком специфічної запальної реакції.

Найчастіше уражаються ребра, губчасті, великі та дрібні трубчасті кістки. Зміни розвиваються не відразу, а досить тривалий час (від кількох місяців до 5 років) після проведення вакцинації.

З’являються такі клінічні симптоми:

  • Поступовий розвиток інтоксикації – підвищується температура тіла, спочатку до субфебрильних цифр (близько +37,5 ° С), дитину непокоїть загальна слабкість, знижується маса тіла, відзначається відставання у фізичному розвитку.
  • Поява припухлості м’яких тканин у ділянці ураженої кістки. Припухлість має вигляд вузла, що характеризується наявністю хворобливості. Шкіра над нею спочатку має червоне фарбування, яке поступово стає багряно-фіолетовим, що вказує на некроз (загибель) м’яких тканин.
  • Формування гнійного осередку. При розтині виділяється рідкий гній сірого кольору, в якому визначаються «крихтоподібні» включення.
  • Утворення свищів , що є каналом, що з’єднує гнійну порожнину з поверхнею шкіри.
  • Порушення функціонального стану ураженої кістки. При локалізації запального процесу в кістках нижніх кінцівок чи хребті порушується хода, дитина починає кульгати. У кістки відзначається локальна болючість, яка посилюється при пальпації (промацування) тканин, а також на тлі підвищення функціонального навантаження (ходьба, зміна положення тіла).

Без проведення специфічної терапії ускладнення прогресує. Запальна реакція з некрозом тканин поширюється на прилеглі ділянки, кістка перестає виконувати свої функції.

Генералізована інфекція

До тяжких ускладнень, які переважно розвиваються після введення вакцини на фоні імунодефіциту, є розвиток генералізованої БЦЖ-інфекції.

Патологічний процес протікає так само, як дисемінований туберкульоз – з ураженням лімфатичних вузлів, різних органів та систем. Ускладнення розвивається через період від 1 місяця до 1 року.

Частота ускладнення невелика, вона становить 1 випадок на 1 млн. щеплених дітей.

Ризик розвитку інфекції підвищується на тлі ослаблення імунітету у дітей із різною патологією:

  • хронічна гранульоматозна хвороба;
  • уроджений комбінований імунодефіцит;
  • формування злоякісних новоутворень;
  • аутоімунні процеси;
  • перенесені тяжкі термічні опіки;
  • ендокринна патологія, що включає цукровий діабет, гіпотиреоз;
  • тяжкі травми;
  • народження дитини раніше строку;
  • об’ємні оперативні втручання.

Виявлення можливих факторів, що підвищують ризик ускладнення БЦЖит, проводиться до введення вакцини. На тлі імунодефіциту розвиток генералізованої БЦЖ-інфекції нерідко призводить до летального результату.

Чому щеплення БЦЖ гноиться і що з цим робити?

Туберкульоз – небезпечне захворювання, визнане світовою спільнотою глобальною проблемою. Для того щоб запобігти розвитку епідемії, дітям на 3-5 день народження роблять щеплення БЦЖ та ревакцинацію у 7 років. Проте штучна імунізація у немовлят завжди викликає багато запитань.

Особливо часто батьки відчувають замішання, коли бачать, що місце введення БЦЖ гноиться. Що це означає, і які дії потрібно вжити, щоб не наражати здоров’я дитини на небезпеку? Батьки обов’язково повинні знати відповіді на ці питання, тож розглянемо проблему з усіх боків.

Чому у місці введення вакцини на плечі з’являється гнійник?

Незважаючи на всі побоювання дорослих і непривабливий вид дитячого плеча, утворення гнійничка – нормальна реакція організму на введення ослабленої палички Коха.

Треба врахувати, що у нормі процес загоєння місця ін’єкції має вкластися у кілька послідовних стадій:

  • через 1-1,5 місяці область навколо уколу зазвичай червоніє та ущільнюється;
  • далі утворюється бульбашка – папула, у білому центрі якої накопичується гній;
  • гноєння завершується формуванням та засиханням скоринки (після її відпадання гній виходить назовні);
  • Результат цих процесів – рубець на плечі (залежно від індивідуальних особливостей реакції організму на БЦЖ, це може статися в період від 5 місяців до року).
  • Місцева специфічна реакція (у вигляді папули, інфільтрату або пустули розміром 5–10 мм у діаметрі) не є патологією, проте лікарі радять ретельно спостерігати за «поведінкою» гнійного прищика, але при цьому не робити самостійно жодних дій.
  • Справа в тому, що нарив з’являється в результаті боротьби імунітету з бактеріями туберкульозу, і всередині «капсули» знаходяться загиблі клітини лімфоцитів і введені з вакциною збудники захворювання.
  • Тому батькам не слід без необхідності втручатися в природно протікає процес імунної реакції дитячого організму.

Ускладнення у вигляді сильного гноєння у немовлят найчастіше виникають після вакцинації новонароджених із груп ризику, а також внаслідок порушення методики проведення імунізації.

При яких симптомах у немовляти необхідно звернутися до лікаря?

  1. Штучна імунізація, незважаючи на всі переваги для здоров’я малюка, може вплинути на нього і негативний вплив, який здебільшого носить тимчасовий характер.
  2. Дорослі повинні ретельно відстежувати будь-які зміни у стані дитини та при появі ознак розвитку патологічного процесу, негайно консультуватися з педіатром.
  3. Ускладнення після вакцинації, що вимагають лікування в медустанові:
  • сильний (не припиняється) біль у місці уколу;
  • висока температура;
  • набряклість;
  • почервоніння великої області тіла.

Однак поствакцинальний період включає не тільки реакцію на саму вакцину. У деяких випадках особливе занепокоєння викликає саме гнійний процес.

Ознаки того, що гнійний процес вийшов за межі норми:

  • утворення виразки понад 10 мм;
  • сильно припухлий червоний (рожевий) ореол навколо ранки;
  • збільшення пахвових лімфовузлів;
  • підвищення температури та ознаки інтоксикації.

Поставити точний діагноз лікар зможе після повного обстеження. У жодному разі вищезгадані ознаки не можна ігнорувати.

Бажано максимально захистити щеплену дитину від впливу будь-яких негативних факторів, які можуть послабити імунітет та призвести до вторинного інфікування місця введення уколу.

Якщо щеплення БЦЖ у новонароджених гноиться, що робити?

Якщо гнійний процес знаходиться в межах норми, то найкраще, що можуть зробити батьки – це не чіпати (не розкривати) прищик і запастись терпінням.

Слід пам’ятати, що заборонено обробляти плече йодом, антибактеріальними мазями та розчинами, а ось купатись, уникаючи тертя, можна і потрібно.

Дотримання елементарних правил гігієни допоможе утримувати дитяче плічко в чистоті. Це мінімізує ризик потрапляння до тканин шкідливих мікроорганізмів та розвитку абсцесу.

Весь догляд за місцем введення БЦЖ, що гноиться, таким чином, полягає в регулярному промоканні папули стерильним матеріалом. Якщо дитина намагається подряпати верхню скоринку, її злегка прикривають стерильним бинтом. Пластирі та туге бинтування для цих цілей не підходять.

До речі, скоринка може самостійно відпадати, але потім знову засихати. З появою будь-яких тривожних ознак, дитина має бути доставлена ​​до медустанови. Лікар огляне малюка та призначить лікування або заспокоїть батьків та порадить ще почекати деякий час.

Якщо малюк ненароком пошкодив гнійничок або це ненавмисно зробив дорослий, слід також негайно відвідати дитячого лікаря.

Що робити, якщо гнійничок лопнув і вийшов?

Прискорювати процес за допомогою видавлювання вмісту всередині ранки заборонено. Коли гній вийде, плече слід прикрити від довкілля стерильним бинтом і почекати його природного загоєння.

Панікувати не варто, але якщо нарив не затягується і припухає, виділення стають ряснішими та спостерігається гіперемія, то, швидше за все, щось пішло неправильно. Дитині в цьому випадку потрібна кваліфікована медична допомога, тому будь-яке самолікування недоречне.

Відвідувати басейн під час активного виходу гною не можна.

Місце щеплення від туберкульозу: за скільки часу заживе?

Якщо імунітет малюка впорався із важким завданням, то на місці введення вакцини повинен утворитися рубчик. Ця «мітка» свідчить про те, що у людини виник імунітет до туберкульозу.

Залежно від індивідуальних особливостей організму та характеру перебігу поствакційного періоду, місце щеплення загоїться не раніше ніж через 5–6 місяців.

Остаточно рубець сформується приблизно до року. У цей час його зможе виміряти та оцінити лікар.

Якщо були зафіксовані ускладнення, то повністю ранка затягнеться лише після усунення всіх патологічних процесів. Однак батьків можна заспокоїти, що за наявності адекватного лікування це не вплине на терміни.

Відео на тему

Що відбувається в організмі дитини після щеплення? Відповідь у відео:

БЦЖ – протитуберкульозна вакцина. Її введення дітям у грудничковому віці викликає низку побоювань у батьків. Проте невелике нагноєння у місці щеплення – нормальна реакція імунітету, тому будь-яке втручання варто виключити.

У разі розвитку ускладнень (місцевого та загального характеру) слід негайно відвідати лікаря, який огляне малюка і при необхідності призначить відповідне лікування.

На місці щеплення бцж гнійничок

Туберкульоз є однією з тяжких хвороб, які становлять загрозу для здоров’я та життя людей незалежно від віку, раси чи статі.

Для запобігання зараженню використовується вакцинація населення за допомогою щеплення БЦЖ. Це поширена практика, перше введення препарату проводиться ще у пологовому будинку.

 

Однак можливі серйозні ускладнення БЦЖ після неправильного введення препарату чи індивідуальної реакції організму на вакцину.

Щеплення

Використання ослабленої мікобактерії для створення імунітету до туберкульозу є предметом суперечок як серед медиків, так і серед батьків. Можливі ускладнення після щеплення БЦЖ лякають багатьох мам та тат.

Проте наслідки зараження туберкульозом страшніші. За даними ВООЗ у 2016 році понад мільйон дітей захворіли на туберкульоз, а 250 тис. з них померли.

У цьому ризик розвитку ускладнення після БЦЖ становить від 0,02 до 1,2%.

Для вироблення імунітету туберкульозу використовується жива культура мікобактерій, спеціально ослаблена в лабораторних умовах. Це дозволяє організму подолати збудника хвороби та виробити природну специфічну реакцію імунітету.

Перша вакцинація проводиться у пологовому будинку новонародженим на 3-5 день життя за відсутності протипоказань. Повторне щеплення або ревакцинація БЦЖ проводиться у семирічному віці. Це пов’язано з тим, що організм втратив імунітет до туберкульозу. Ревакцинація БЦЖ у сім років дає дуже низький ризик виникнення ускладнень 0,003%.

Протипоказання

Будь-які медичні маніпуляції, особливо введення препаратів у вигляді ін’єкції мають певні обмеження. Існують протипоказання до ревакцинації та до первинного введення вакцини. Деякі з них виявляються в пологовому будинку, і спричиняють перенесення щеплення на інший час. Протипоказання до БЦЖ:

  • Недоношеність новонародженого при вазі під час народження не менше 2,5 кг.
  • Виявлення внутрішньоутробного інфекційного захворювання, виявленого у пологовому будинку після обстеження немовляти.
  • Поразки шкірного покриву дитини.
  • Наявність злоякісних пухлин у дитини та застосування променевої терапії.
  • Для БЦЖ протипоказання складають також захворювання у гострій формі.
  • Абсолютними протипоказаннями називають відсутність імунітету у дитини через ураження організму ВІЛ.
  • Серйозні ураження нервової системи із яскраво вираженими симптомами.
  • Гемолітична хвороба, спричинена несумісністю крові дитини та матері.
  • Виявлення тяжких реакцій на вакцину у старших братів та сестер.

Однією з причин, через яку в пологовому будинку не будуть проводити вакцинацію, є добровільна відмова матері від подібних маніпуляцій. І тут потрібно підписати відповідну форму відмови.

Небажання батьків робити щеплення не входить у протипоказання до вакцинації БЦЖ, але лікарі не будуть проводити процедуру. Відсутність імунітету зніме ризик виникнення БЦЖ побічних ефектів, але підвищить ймовірність зараження малюка туберкульозом.

Одним із протипоказань до щеплень БЦЖ є кашель та інші симптоми застуди у дитини. Педіатри схиляються до думки, що при нежиті та ГРВІ робити не можна. Так як вакцинація є серйозним стресом для імунітету, який і так бореться із захворюванням. Передбачити реакцію організму на БЦЖ при жовтяниці чи кашлі неможливо.

Нормальна реакція

Батьки приділяють багато уваги дітям, особливо новонародженим. Виникає безліч питань, що робити, якщо щеплення БЦЖ почервоніло, з’явився на місці щеплення гнійничок або виникла інша нестандартна реакція. Потрібно знати, які симптоми після вакцини БЦЖ є нормою.

  • Припухлість, ущільнення та почервоніння характерні після щеплення. Але це може бути ознакою утворення гнійника.
  • У випадку, коли почервоніло щеплення БЦЖ, не варто панікувати. Це нормальна реакція на запальний процес у місці проколу. Адже організм бореться із мікобактеріями. Головне, щоб локалізація відчуття болю збігалася із місцем щеплення.
  • Якщо щеплення БЦЖ гноиться, це також варіант норми. Поява невеликої припухлості діаметром менше 2,5 см без больового синдрому з незначним виділенням гною або червоної рідини свідчить про результат вироблення імунітету.
  • Може трохи підніматися температура після БЦЖ наступного дня після щеплення. Серйозне збільшення температури тіла, біль у руці, очевидні ознаки того, щоб БЦЖ запалилася, є приводом звернутися до педіатра.

Негативна реакція

Шанс виникнення ускладнень після БЦЖ в дитини вкрай низький. Симптомами непереносимості препарату можуть бути млявість, відсутність апетиту, порушення сну, болі в ділянці суглобів, прояв алергії, набряку в області проколу та ін. При проведенні успішної вакцинації для БЦЖ важливо приділяти підвищену увагу дитині. Можливі інші ускладнення.

Лімфаденіт зустрічається частіше за інші можливі ускладнення, і супроводжується почервонінням навколо щеплень БЦЖ. Запальний процес починається у лімфатичних вузлах. Причиною лімфаденіту називають високу активність компонентів вакцини або надто високу дозу препарату.

Запальний процес не виявляє певних специфічних симптомів. Лімфаденіт проявляється у пахвовій зоні, близької до місця введення вакцини. Через 3-8 тижнів спостерігається значне збільшення лімфатичного вузла. Може утворитися гнійничок, почати наривати, і утворитися почервоніла область шкіри.

Для лікування лімфаденіту необхідно одразу ж звернутися до лікаря. Використовується хірургічне видалення лімфовузла разом із капсулою та наступна медикаментозна терапія протягом двох-трьох місяців.

Абсцес виникає через помилку лікаря під час введення препарату під шкіру. Це ускладнення залежить від наявності протипоказань, застуди чи інших захворювань. Ранка загноиться з болючим відчуттям при натисканні.

Процес відбувається повільно. Поява холодного абсцесу після БЦЖ потребує лікарського втручання. Використовується хірургічне видалення та очищення тканин від нагноєння. Якщо загноє щеплення БЦЖ, потрібне подальше лікування протизапальними препаратами.

Найважчим варіантом БЦЖита у дітей є остеомієліт. Захворювання розвивається повільно, не виявляючи явних ознак. Поразка організму починається з трубчастих кісток. Насамперед страждає кісткова тканина ніг, знижується рухливість суглобів. Надмірного запалення області запровадження вакцини немає.

Під час діагностики виявляється остеїт, запалення кісткової тканини. За відсутності лікування може виникнути деформація хребта. Лікування слід розпочинати якомога раніше. Залежно від показань лікарі можуть схилятись до застосування хіміотерапії хірургічного втручання.

Часто після БЦЖ остити проявляється у дітей із імунодефіцитними станами. Чому так відбувається? Відсутність імунітету робить організм дитини сприйнятливим до остеїту, періоститу та інших уражень шкіри.

Незалежно від того гноиться БЦЖ чи ні, можлива поява келоїдних рубців. Ускладнення з’являється через рік після того, як зробили щеплення. Утворюється почервоніння і зростаюча рубцева тканина.

Нині немає однозначного лікування цього явища. Усунути причину розростання неможливо. Дія зростання тканини супроводжується свербінням та незначним проявом больового синдрому. Для лікування використовується фізіо та променева терапія, які спрямовані на зупинку зростання рубцевої тканини на місці щеплення.

Існують інші прояви після вакцинації. Якщо у дитини вроджений імунодефіцит, але зробили щеплення, можливий розвиток генералізованої інфекції. Це надзвичайно небезпечне ускладнення, що можуть запалитися тканини організму через відсутність імунітету. Для лікування призначається комплексна медикаментозна терапія, високий ризик смерті.

У разі виникнення температури після щеплення БЦЖ і генералізованої інфекції не ускладненням, а індикатором патології організму. Імунодефіцит проявився в будь-якому разі при першому контакті з будь-яким захворюванням.

Для попередження можливих ускладнень від вакцинації слід поставити запитання своєму педіатру: чи можна робити БЦЖ в даний час? Необхідно обстежити дитину, вилікувати соплі, кашель та інші симптоми застуди. Записувати днями, скільки минуло часу з останнього захворювання. На підставі отриманих даних можна робити висновок про доцільність щеплення сьогодні.

Доступність інформації про медичні маніпуляції дає батькам можливість самим приймати рішення щодо лікування та вакцинації дітей. Існує багато статей про шкоду БЦЖ. Однак перш ніж зважитися на відмову, слід оцінити ризик зараження туберкульозом та можливі наслідки від розвитку захворювання, яке входить до десятки найстрашніших хвороб.

Ускладнення після вакцинації БЦЖ

Вакцинопрофілактика туберкульозу є одним із значних досягнень медицини та застосовується повсюдно. У всьому світі з 1945 р. вакциновано понад 3 мільярди людей.

Епідеміологічна ситуація і на сьогодні залишає цей вид протитуберкульозної профілактики на одному з перших місць. При цьому поряд з підвищенням рівня захворюваності зросла частота ускладнень і після вакцинопрофілактики.

Загальна кількість після вакцинації БЦЖ становить 0,02–1,2%, після ревакцинації — 0,003%.

Вакцина БЦЖ є живою культурою мікобактерій бичачого типу (Mycobacterium bovis). Після багаторазових пасажів така культура втрачає патогенні властивості, проте залишається імуногенною.

При введенні в організм новонародженого (на 3-5 добу життя) вакцина БЦЖ поводиться подібно до вірулентних мікобактерій туберкульозу і сприяє розвитку специфічного імунітету. За певних умов мікобактерії можуть викликати клінічно виражений процес з усіма рисами туберкульозного запалення.

Найбільш уразливі новонароджені та діти грудного віку, тому що для даного періоду життя характерний стан транзиторного імунодефіциту.

Незважаючи на хорошу переносимість та ареактогенність вакцини БЦЖ, все ж таки реєструється ряд хірургічних ускладнень вакцинації.

Регіональні лімфаденіти («бецежиті»)

Належать до найчастіших ускладнень вакцинації БЦЖ. Запальний процес локалізується у лівій пахвовій області, регіональній щодо місця введення вакцини. Початок ускладнення зазвичай безсимптомний. Через 4-8 тижнів.

і пізніше після щеплення поступово збільшується лімфатичний вузол, іноді спаюючись зі шкірою і тривалий час залишаючись безболісним. Можуть спостерігатись помірні ознаки інтоксикації. Іноді лімфовузол нагноюється з утворенням нориці та виділенням гною.

При бактеріологічному дослідженні з посівом матеріалу на середовище Левенштейна-Йенсен приблизно в половині випадків виділяються мікобактерії БЦЖ.

Морфологічно на уражених лімфовузлах видно казеозний розпад аналогічний при туберкульозних лімфаденітах. Проте, ретельне обстеження виключає наявність туберкульозної інфекції.

Іноді у лімфатичних вузлах виявляються кальцифікати, які можуть бути виявлені рентгенологічно. Лікування полягає у видаленні уражених лімфовузлів з капсулою на фоні специфічної хіміотерапії.

Консервативний етап проводиться протягом 2-3 місяців. з наступним диспансерним наглядом.

Спостереження 1. Хлопчик М., 5 міс. У лівій пахвовій області 2,5 міс. виявлено збільшений лімфовузол. Стан дитини задовільний. В анамнезі щеплення БЦЖ у період новонародженості. Лімфовузол діаметром 1,5 см безболісний, шкіра над ним не змінена.

Даних за наявність туберкульозної інфекції не виявлено. Діагноз: БЦЖ-лімфаденіт. Лімфовузол видалено. Посів зростання не дав. Гістологічно виявлено ознаки запалення, характерні для туберкульозного процесу. Проведено курс специфічного лікування. Диспансерне спостереження.

 «Холодні» абсцеси

Можуть утворитися дома введення вакцини БЦЖ, зазвичай через 3–6 тижнів. Це ускладнення пов’язане із введенням вакцини не внутрішньошкірно, а підшкірно або внутрішньом’язово. Спочатку формується підшкірний інфільтрат, спаяний з тканинами, що підлягають. Стан дитини зазвичай не погіршується. Інфільтрат поступово розм’якшується, шкіра над ним червоніє, пігментується та витончується.

Далі визначається флюктуація без виражених запальних явищ. «Холодний» абсцес може мимоволі розкритися з утворенням свища, що довго не гояться, і виділенням рідкого, крихтоподібного гною. Можливе погіршення стану, підвищення температури тіла, інтоксикація. При сівбі гною специфічна мікрофлора із вогнища зазвичай не виділяється.

Морфологічно спостерігаються ознаки специфічного запального процесу як характерних грануляцій і казеозних мас. Тактика лікування, заснована на тривалому вичікуванні, розтині та дренуванні абсцесу, невиправдана, оскільки призводить до тривалого гноєтечі та утворення надлишкових грануляцій.

Доцільно раннє висічення гнійника в межах здорових тканин із ушиванням рани. Усім дітям проводиться специфічна терапія.

Спостереження 2. Дівчинка Т., 6 міс. На лівому плечі через 3 місяці. після щеплення БЦЖ сформувалося ущільнення м’яких тканин. У віці 4 місяці. сталося розтин гнійника. Стан задовільний. На лівому плечі безболісний інфільтрат – 1’1,5 см, шкіра над ним витончена, багряного кольору, нориці зі мізерним серозно-гнійним відокремлюваним.

Туберкульозна інфекція не виявлено. Діагноз: «холодний» абсцес (розкрився) після щеплення БЦЖ. Зроблено висічення абсцесу в межах здорових тканин із ушиванням рани. Посів матеріалу з віддалених тканин зростання не дав. Гістологічно – ознаки туберкульозного процесу. Проведено курс специфічного лікування. Диспансерне спостереження.

Келоїдні рубці

Як ускладнення щеплення БЦЖ спостерігаються лише після внутрішньошкірного введення вакцини. Зазвичай починають формуватися через 1 рік після щеплення. Морфологічно структура рубця після БЦЖ не відрізняється від келоїдів після травм та опіків.

Поствакцинальні келоїдні рубці можна розділити на зростаючі та незростаючі. Зростання відрізняється напруженістю тканини, яскраво-червоним забарвленням, неправильною формою, розвитком капілярної мережі в товщі келоїду, повільним, але неухильним зростанням та відсутністю самостійного зворотного розвитку.

Клінічно в таких випадках відзначається свербіж, іноді болючі відчуття.

Поки що не знайдено методів розсмоктування келоїдних рубців. Консервативно (променеві, фізіотерапевтичні, медикаментозні методи) вдається уповільнити темпи зростання келоїду, а деяких випадках і припинити його зростання. Найбільш ефективна консервативна терапія при ранньому лікуванні у перші 2 роки після розвитку рубця.

Є повідомлення про успішне висічення келоїдів, що розвинулися після вакцинації у дітей грудного віку. Однак спроби їх лікування після ревакцинації, коли освіта келоїдів спостерігається частіше, зазвичай безуспішні.

У цих випадках келоїдна тканина інтенсивно розвивається на ділянці віддаленого рубця з поширенням на всю поверхню плечового суглоба, а іноді грудну клітину.

Особливістю формування келоїдів при цьому є не тільки їхнє швидке зростання, але й мала ефективність подальшої консервативної терапії. При огляді дітей та підлітків необхідно звертати увагу на стан поствакцинального рубця. При виявленні келоїдного рубця рекомендується спостереження.

За його зростанні показано консервативне лікування. Хірургічний метод допустимий в окремих випадках при розвитку келоїду після первинної вакцинації та протипоказаний при його формуванні після ревакцинації.

БЦЖ-остеомієліт

Нечасте, але найважче ускладнення після вакцинації. Зарубіжні автори вказують його частоту – 1:80000-1:100000.

Існує припущення, що справжня частота ускладнення в 4 рази вища через труднощі ідентифікації збудника захворювання (M. bovis).

На жаль, БЦЖ-остеомієліт у дітей у більшості випадків не реєструється, а відомості про клінічні та рентгенологічні особливості даного ускладнення педіатрам та хірургам практично невідомі.

В даний час відзначається зростання частоти БЦЖ-остеомієліту, що обумовлено як поліпшенням якості діагностики, так і зниженою імунологічною резистентністю дітей, що вакцинуються.

БЦЖ-остеомієліт зустрічається однаково часто у дівчаток та хлопчиків. Зазвичай уражаються довгі трубчасті кістки в області метафізів, а також губчасті кістки (хребці, таранна, п’яткова, кубоподібна, грудина), короткі (ключиця) та плоскі (ребра).

Симптоми захворювання з’являються через 3 місяці – 5 років (в середньому через рік) після вакцинації. Стан дітей не страждає. Можливе незначне підвищення температури тіла.

Клінічні ознаки БЦЖ-остеомієліту характеризуються повільним та поступовим початком. Локально відзначається помірна припухлість м’яких тканин, обмеження функції у суглобі, що наближається до вогнища ураження. Больова реакція виражена мало. У деяких випадках вже при первинному обігу виявляється абсцедування, іноді зі свищем.

Виявлення БЦЖ-остеомієліту становить складність насамперед через особливості клінічного перебігу та труднощі лабораторного підтвердження збудника. Діагностика заснована на сукупності клінічних, променевих, бактеріологічних та морфологічних критеріїв, вперше запропонованих T. Foucard та A. Hjelmstedt (1971), пізніше деталізованих іншими авторами:+

  • • вакцинація на 1 році життя та період після неї менше 4 років;
  • • відсутність контакту з туберкульозним хворим;
  • • рентгенологічні ознаки осередкового ураження кістки;
  • • наявність хоча б однієї з таких ознак: а) виділення бактеріального штаму БЦЖ із кісткового вогнища; б) присутність кислотостійких бактерій у матеріалі кісткового вогнища; в) гістологічне підтвердження туберкульозного ураження кістки.

Серед лабораторних даних виявляється підвищення ШОЕ (15-45 мм/год) та СРБ, хоча можливі й нормальні показники.

Змін лейкоцитарної формули зазвичай немає, в окремих випадках – збільшений вміст лімфоцитів. імуноглобулінів (IgG, IgA, IgM) у крові частіше відповідає віковій нормі.

Іноді відзначається зниження функціональної активності лімфоцитів при стимуляції фітогемагглютиніном.

Рентгенологічно на початку захворювання виявляється остеопороз, через кілька тижнів – осередки лізису та деструкції з мінімальними реактивними змінами навколишньої кісткової тканини. Вогнища в метафізах довгих кісток іноді поширюються через зону зростання епіфіз.

Періостальна реакція зустрічається рідко, часом виявляється невиражена перифокальная зона склерозу, рідко спостерігаються дрібні секвестри. Іноді можливе виявлення патологічного перелому.

При ураженні грудних хребців та грудини у середостінні може бути виявлена ​​перифокальна запальна реакція, що симулює медіастинальну пухлину. При тривалому перебігу захворювання розвивається колапс хребця та деформація хребта.

Таким чином, клінічно та рентгенологічно БЦЖ-остеомієліт не відрізняється від хронічного неспецифічного остеомієліту, що має підгострий та первинно-хронічний перебіг.

Сканування (технецій-99m) дозволяє виявити накопичення радіофармпрепарату у зоні ураження. Чутливими методами виявлення кісткових вогнищ і змін у навколишніх м’яких тканинах є КТ і МРТ, проте специфічність їх невисока.

Виділення збудника при БЦЖ-остеомієліті пов’язане зі значними труднощами і буває успішним приблизно в половині випадків, коли культура дає зростання мікроба, що не відрізняється від БЦЖ за морфологічними, біохімічними тестами та вірулентністю, встановленою на морських свинках. При цьому виділений штам необхідно диференціювати від вірулентної культури мікобактерій людського типу, атипових мікобактерій та кислотостійких сапрофітів.

Метод вибору в діагностиці БЦЖ-остеомієліту – молекулярний аналіз нуклеотидів ДНК збудника за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.

Вивчення виділеної культури на свинках, кроликах і мишах з подальшим дослідженням органів тварин не виявляє макроскопічних змін, хоча за сівби виділяється культура, аналогічна за властивостями вихідної.

При гістологічному дослідженні органів через 6 тижнів після зараження виявляється картина, характерна для вакцинного штаму БЦЖ – проліферація ретикулоендотеліальних клітин, гістіоцитарних елементів із наявністю гігантських епітеліоїдних клітин.

Оцінюючи важливість бактеріологічного дослідження у діагностиці БЦЖ-остеомієліту, необхідно мати на увазі його тривалість, що ускладнює своєчасний початок етіологічно адекватного медикаментозного лікування.

Гістологічне вивчення матеріалу із осередків БЦЖ-остеомієліту виявляє гранулематозний процес. При цьому виявляються епітеліоїдні клітини, гігантські клітини Лангерганса та поля сирного переродження.

Запальні інфільтрати складаються головним чином із лімфатичних та плазматичних клітин. У зонах некрозу міститься значна кількість гранулоцитів.

Необхідно відзначити, що гістологічна картина нагадує проліферативні та некротичні вогнища, ініційовані туберкульозними бацилами людського типу.

Диференціальну діагностику БЦЖ-остеомієліту необхідно проводити з гематогенним, туберкульозним, сифілітичним та грибковим остеомієлітом, а також пухлинним ураженням, еозинофільною гранулемою, гістіоцитозом та кістковою кістою.

При лікуванні БЦЖ-остеомієліту доцільним є оперативне втручання (некректомія) з подальшим глухим швом рани, яке одночасно з санацією вогнища дозволяє отримати матеріал для бактеріологічного та гістологічного досліджень.

У вогнищі ураження виявляється грануляційна та некротична тканина сірого кольору з ділянками казеозного розпаду. При локалізації вогнища в довгих кістках необхідно дбайливе ставлення до метаепіфізарної зони зростання через можливість порушення зростання кістки.

Медикаментозне лікування полягає у тривалій (до 1 року і більше) специфічній хіміотерапії (рифампіцин, тубазид тощо). Недоцільно використовувати піразинамід, тому що всі штами M. bovis резистентні до нього.

Прогноз при лікуванні БЦЖ-остеомієліту сприятливий, ортопедичні ускладнення, як правило, відсутні.

3. Дівчинка В., 1,5 роки. У віці 1 рік зросла температура тіла до 37,5°С. Госпіталізована до дитячого відділення обласної лікарні з діагнозом пневмонія (рентгенологічно не підтверджено). Проводилася антибіотикотерапія.

Через 2 тижні мати помітила у дитини в с/3 грудини безболісну напівкулясту припухлість діаметром 2 см. Діагноз хірурга – фіброма. Рекомендовано планове оперативне лікування.

Поступово колір шкіри над припухлістю почав змінюватися спочатку гіперемія, потім багряно-фіолетовий відтінок. Діагноз – абсцес у ділянці грудини.

При розтині виділився гній сірого кольору, рідкий з крихітними включеннями. Посів зростання не дав.

Лікування (перев’язки, антибіотики) безуспішно, сформувався свищ. При зондуванні виявлено дефект у грудині, свищевий перебіг поширюється в середостіння. Дитину переведено до ДХЦ Мінська. Дані КТ: деструкція з наскрізним дефектом с/3 грудини, наявність порожнини в передньому середостінні прилеглої до грудини, перифокальна реакція м’яких тканин. В анамнезі щеплення БЦЖ.

Контакт із туберкульозним хворим батьки заперечують. Ознак туберкульозної інфекції не виявлено. Діагноз – БЦЖ-остеомієліт грудини. Операція – некректомія грудини, санація вогнища запалення в грудині та середостінні. Посів віддалених тканин зростання не дав. Гістологічно – ознаки туберкульозного запалення. Після специфічної хіміотерапії настало одужання. Дефект грудини протягом 6 місяців.

заповнився кістковою тканиною.

При виявленні остеомієліту у дітей дошкільного віку, що має підгострий або первинно-хронічний перебіг, слід припускати туберкульозну природу захворювання, зокрема БЦЖ-остеомієліт, особливо при безуспішній терапії традиційними антибіотиками.

Велике значення для ефективного лікування має рання діагностика, оскільки остеомієліти, зумовлені різними мікобактеріями (M. tuberculosis, M. bovis та M. bovis БЦЖ), вимагають різних протоколів медикаментозного лікування.

При цьому слід врахувати фактори, що ускладнюють діагностику:

  1. БЦЖ-остеомієліт не відноситься до захворювань, що часто зустрічаються, тому про нього рідко згадують при диференціальній діагностиці;
  2. після вакцинації та до появи симптомів БЦЖ-остеомієліту проходить тривалий період (в середньому 1 рік);
  3. повільний розвиток БЦЖ-остеомієліту при задовільному стані дитини та нормальній температурі тіла обумовлює пізнє звернення за медичною допомогою;
  4. мала інформативність лабораторних даних (ШОЕ, СРБ та інших.);
  5. відсутність патогномонічних рентгенологічних кісткових змін.
  1. Важливість встановлення точного етіологічного діагнозу для адекватної хіміотерапії визначає доцільність раннього хірургічного втручання, що має дві мети: забір матеріалу з осередку для бактеріологічного та гістологічного досліджень, ПЛР-діагностики; санацію патологічного вогнища.
  2. Основним засобом активної специфічної профілактики туберкульозу залишається вакцина БЦЖ, її застосування передбачає педантичне виконання медичної маніпуляції та суворий відбір дітей для вакцинопрофілактики туберкульозу.
  3. Ускладнення вакцинації БЦЖ здебільшого обумовлені:
  4. • порушенням методики (перевищення дози, підшкірне, внутрішньом’язове введення);
  5. • підвищення реактогенності вакцини;
  6. • вакцинацією новонароджених із груп перинатального ризику.
  7. Юрій АБАЄВ , професор кафедри дитячої хірургії БДМУ, доктор мед. наук Медичний вісник , 16 квітня 2009

Загноїлося щеплення БЦЖ у немовляти: норма чи небезпечне ускладнення

Першу постановку вакцини БЦЖ роблять дитині ще в пологовому будинку, лише через кілька діб з моменту її народження.

Мета проведення вакцинації – створення захисного бар’єру розвитку туберкульозу. Нерідко після проведення цієї процедури батьки зазначають, що загноє щеплення БЦЖ.

Подібні зміни лікарями не розглядаються як хвороба. Це нормальна реакція організму, але її не можна недооцінювати. За місцем ін’єкції потрібно постійно спостерігати.

Що являє собою щеплення БЦЖ

БЦЖ є іноземною абревіатурою, яка розшифровується як BCG – Bacillus Calmette (бацила Кальметта-Герена). Вакцинація входить до списку обов’язкових щеплень, але далеко не всі мають уявлення про те, що являє собою цей препарат і яка мета його введення.

Медикамент покликаний захистити людину від туберкульозу. Для виготовлення препарату використовують живий, але дуже ослаблений штам туберкульозної палички. Він не несе небезпеки для дитини, тому що вирощується у штучному середовищі.

Серед основних особливостей вакцини виділяють такі:

  • застосовується з метою профілактики туберкульозу;
  • не покликана захищати від зараження, інфекція у щеплених протікає у прихованій формі, створюється захист для переходу хвороби у відкриту;
  • перешкоджає тому, щоб туберкульоз перейшов у важку форму, коли відбувається ураження кісток та суглобів, небезпечні форми інфікування легень, туберкульозний менінгіт;
  • допомагає знизити відсоток захворюваності у дитячому віці.

Гноиться БЦЖ: чи це нормально

Гнійничок у новонароджених, що з’явився на місці БЦЖ, вважається нормальним явищем.

Введення вакцини призводить до таких змін:

  1. На шкірі з’являється біла пляма, яка через півгодини зникає.
  2. Місце щеплення червоніє, припухає. Така симптоматика спостерігається протягом трьох діб.
  3. Протягом місяця жодних реакцій немає.
  4. Через місяць після щеплення з’являється папула, яка трансформується у гнійник.

Реакція на вакцину у немовляти проявляється повільно . Імунна відповідь спостерігається через один або два місяці. У цей час починає гноитися БЦЖ. Такі зміни вважаються нормою. Організм реагує використання під шкіру чужорідного тіла.

Зазначають такі зовнішні ознаки утворення гнійника:

  • освіту, що формою нагадує прищ, капсулу або пляму, яка виступає над шкірою;
  • розміри абсцесу досягають одного сантиметра;
  • місце уколу набуває синюшного, коричневого, червоного або тілесного відтінку, відзначається наявність гнійного вмісту.

Згодом вміст абсцесу витікає, відбувається утворення скоринки, яка самостійно відпадає. Через півроку дома БЦЖ залишається лише рубець.

Що саме провокує появу гною

Гниння після щеплення БЦЖ у дитини на 2 місяці є природною реакцією на вакцину. Такі зміни не викликають занепокоєння, якщо абсцес невеликого розміру відповідає супутня симптоматика. Іноді відзначається імунна відповідь у вигляді почервоніння без вмісту гною, що також вважається нормою.

Таким чином проявляється реакція на штам інфекції, що проник у організм. Введення шприца проводиться внутрішньошкірним шляхом. Це призводить до неминучих дерматологічних змін.

Іноді подібні симптоми розцінюються як прояви БЦЖ-інфекції. Це серйозне ускладнення вакцинації, але гірше, коли ранка не гноиться. Вакцина не має належного ефекту.

Нагноєння буває зумовлене неправильним запровадженням препарату. Таке спостерігається, якщо щеплення поставили підшкірно, а не внутрішньошкірним методом, як цього вимагає інструкція. Крім того, неприємна симптоматика спостерігається під час використання вакцини низької якості.

Коли нагноєння не є нормою

Не завжди поява абсцесу вважається нормою. Він повинен перевищувати у розмірі 1,5–2 див.

Занепокоєння також викликають такі зміни:

  • ореол рожевого чи червоного кольору;
  • навколо гнійника відзначається сильна припухлість;
  • утворюються виразки у місці запровадження уколу;
  • відзначається поява келоїдного рубця;
  • пахвові лімфатичні вузли збільшено.

З появою подібної симптоматики слід звертатися до лікаря. Не виключено вторинне інфікування та ускладнення вакцинації.

Відсутність нагноєння після БЦЖ

Іноді після введення нагноєння вакцини не спостерігається. Розцінювати це нормою можна лише за умови, що спостерігаються інші місцеві реакції на препарат. Почервоніння та припухлість у місці уколу вказує на наявність імунної відповіді.

Повна відсутність реакцій на вакцинацію сигналізує про те, що в організмі не почалося вироблення антитіл. Через певний час щеплення ставлять повторно, попередньо зробивши пробу Манту та проконсультувавшись із фтизіатром.

Чи потрібно обробляти місце щеплення

Говорячи про те, що робити при появі нагноєння, лікарі в один голос твердять – не вживати жодних заходів.

Категорично заборонено обробляти місце ін’єкції мазями, антисептичними засобами та різноманітними розчинами . При виконанні таких маніпуляцій організм не може самостійно впоратися із введеними бактеріями та імунітет належним чином не виробляється. Гнійничок слід дати спокій. Потрібно почекати завершення імунної реакції.

Чи можна видавлювати гній із щеплення

Категорично заборонено проводити такі маніпуляції з гнійником:

  • розкривати, різати та проколювати;
  • колупати, розчісувати та видавлювати;
  • заклеювати пластиром та бинтувати;
  • розтирати, натискати.

Вкрай важливо, щоб гній вийшов самостійно. Якщо абсцес у розмірах перевищує допустимі норми, а шкірний покрив у нього набуває запаленого вигляду, необхідно звернутися до медичного закладу. Лікар розкриє гнійну освіту та призначить належне лікування.

Самостійно намагатися допомогти немовляті та вдаватися до викачування гною не можна. Такі дії здатні призвести до його накопичення в інших місцях та приєднання вторинної інфекції.

Вихід гною з ранки: чи це нормально

Через кілька місяців після вакцинації нагноєння розкривається і з папули виходить гній. Такі зміни вважаються нормою та не викликають жодних побоювань. Відразу після цього на ураженій ділянці утворюється скоринка. Вона згодом самостійно відпадає. У результаті дома введення вакцини залишається невеликий рубець.

Події після розкриття гнійної капсули

Якщо папула лопнула і з неї вийшов гній, жодними антибактеріальними засобами ранку обробляти не потрібно. Все, що мають зробити батьки в цей момент, – промокнути акуратними рухами уражену ділянку за допомогою стерильної серветки та на якийсь час прикрити ранку бинтом. Інакше малюк її розчісуватиме, чим підвищить ризик занесення інфекції.

Через нетривалий час на цьому місці утворюється скоринка і пов’язку можна зняти.

Можливі ускладнення

Поява абсцесу вважається природним фізіологічним процесом після вакцинації БЦЖ. Він зникає самостійно. Жодних радикальних заходів вживати не потрібно.

Ігнорувати гнійну освіту також не варто . За ним потрібно спостерігати та дотримуватися правил гігієни. Неприпустимо, щоб у ранку попадав бруд. Також негативно позначиться на папулі механічне пошкодження.

У поствакцинальний період можливе виникнення ускладнень. Причину таких змін виявляє лікар і озвучує прогноз.

Спостерігаються такі патологічні процеси:

  • збільшення розмірах лімфатичних вузлів;
  • приєднання вторинної інфекції;
  • утворення червоного рубця;
  • прояви;
  • дисемінована або персистуюча БЦЖ-інфекція;
  • пригнічення імунної системи.

Педіатр зможе визначити, чим зумовлено появу абсцесу. Супутня симптоматика допомагає легко розрізнити місцеву реакцію на вакцину від вторинного інфікування та ускладнень після імунізації.

Як запобігти розвитку ускладнень

З метою профілактики ускладнень жодних заходів вживати не потрібно. Ігнорування місця уколу є найнадійнішим способом захисту малюка від небажаних наслідків. Головне, щоб уражена область була чистою та відкритою.

Механічне вплив на ранку, обробка антисептичними засобами та інші маніпуляції призведуть до посилення ситуації.

Коли потрібна допомога лікаря

Поява гнійника побоювань не викликає.

Приводом для звернення до медичного закладу мають стати такі зміни:

  • гіпертермія;
  • діарея;
  • блювотні позиви та нудота;
  • прояви;
  • прояви лімфаденіту;
  • запальний процес у місці уколу (набряклість, гіперемія шкірного покриву);
  • розміри гнійника перевищують 15 мм;
  • загальне погіршення стану малюка.

У решті випадків стан немовляти побоювань не викликає.

Щеплення БЦЖ ставиться дітям в обов’язковому порядку . У поствакцинальний період дома запровадження препарату утворюється гнійник. Такі симптоми вказують на нормальну імунну відповідь організму.

Жодних заходів, спрямованих на усунення папули, вживати не потрібно. Вона зникне самостійно через певний часовий проміжок. Будь-який вплив на нагноєння призводить до посилення ситуації.

ПопередняНаступна

Related posts

Leave a Comment